킬레이션으로 낮아진 혈중 납 수치가 노동자의 건강진단과 보호조치에 미치는 영향을 살펴봅니다. 혈중 납 농도가 높았던 근로자의 건강진단 결과표를 확인했을 때 이번에는 이전보다 수치가 낮아졌다면 어떤 생각이 들까요? 일단 반가운 변화입니다. 다만 이 수치가 낮아진 경로는 하나가 아니라는 것을 염두에 두어야 합니다. 실제 작업 중 노출이 줄었을 수도 있고, 노출 업무에서 벗어났거나 약물 치료의 영향을 받았을 수도 있습니다. 그렇다면, 납 농도가 낮아진 근로자의 건강상태는 개선되었다고 해석해도 괜찮을까요?
혈중 납을 낮추는 치료가 기대한 건강상의 이득으로 이어지는지를 둘러싼 이야기는 오래전부터 있었습니다. 심근경색을 겪은 환자에게 킬레이션을 시행한 TACT와 TACT2도 그중 하나입니다. 이 연구 시리즈는 왜 시작됐고, 누구에게 무엇을 검증하려 했을까요? |
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EDTA는 체내에 존재하는 금속과 결합해 몸 밖으로 배출을 돕는 킬레이터(착화제)입니다. 이 계열 약물이 납중독 치료에 사용되던 1950년대에는 이를 심장병에도 적용하려는 시도가 나왔습니다. 죽상경화가 진행된 혈관에 칼슘 침착이 관찰된다는 사실은 오래전부터 알려져 있었습니다. 1956년에는 협심증 환자에게 EDTA를 투여한 보고가 발표됐습니다. 칼슘을 제거하면 환자의 증상과 예후도 개선될 수 있을지, 검증해야 할 질문이 생긴 것입니다.
충분한 임상 근거가 마련되기 전에 시술은 이미 사용되고 있었습니다. 미국의 일부 환자들은 심장병 치료를 위해 킬레이션을 찾았고, 효과와 위험을 둘러싼 논란은 이어졌습니다.
논쟁이 길어지자 이 문제가 미국 의회에 등장했습니다. 1999년 미 하원 청문회에서 댄 버턴 의원은 킬레이션 연구 지원을 왜 하지 않는지 따져 물었습니다. 당시 미국 국립심장폐혈액연구소(NHLBI)의 클로드 랑팡 소장은 연구신청서와 심사 절차를 설명했습니다. 의원이 신청서를 직접 가져다주겠다고 하자, 소장은 자신이 받으러 가겠다고 답했습니다. 대화는 점심 약속과 웃음으로 이어졌습니다.
이런 논쟁 속에서 미국 국립보건원은 2001년, 이 치료의 효과와 안전성을 큰 규모의 임상시험으로 평가하기 위한 연구 공고를 냈습니다. 그렇게 TACT가 시작됐습니다. 혈관의 칼슘이 제거될 것이라는 설명을 넘어, 환자에게 발생하는 심혈관 질환 사건이 실제로 줄어드는지를 확인하는 시험이었습니다. |
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2013년 발표된 TACT는 심근경색 병력이 있는 1,708명을 대상으로 EDTA 기반 주입 요법과 위약을 비교했습니다. 참여자들은 기존의 표준 심혈관 치료도 이어갔습니다.
결과는 간단히 지나칠 수 없었습니다. 사망, 재심근경색, 뇌졸중, 관상동맥 재관류술, 협심증 입원을 합친 일차 복합결과(Primary End Point)의 위험이 치료군에서 상대적으로 18% 낮게 나타났습니다. 관찰된 발생 비율은 치료군 약 26%, 위약군 약 30%였습니다. |
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물론 이 18%는 여러 사건을 합친 결과에 대한 차이입니다. 사망이 18% 줄었다는 뜻은 아닙니다. 연구진도 이 결과만으로 일상적인 사용을 뒷받침하기에는 부족하다고 밝혔습니다. 한편 당뇨병이 있는 하위군에서는 더 큰 효과 신호가 관찰됐습니다. 이 결과를 다시 확인하는 일이 다음 연구의 중요한 과제가 됐습니다. |
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TACT에서는 EDAT 치료가 심혈관질환을 가진 환자의 임상 결과에 영향을 미치는 것 처럼 보였지만, 그 이유는 분명하지 않았습니다. EDTA가 붙잡는 금속에는 칼슘 외에도 납과 카드뮴 등이 있습니다. 한편, 납 노출과 심혈관질환의 연관성을 보고한 연구들도 축적되고 있었습니다.
TACT를 수행한 연구진은 이 두 흐름을 연결했습니다. 체내의 납이나 카드뮴을 제거한 것이 관찰된 이득에 기여했을 가능성은 없을까? 납은 이미 2013년 TACT 본논문에서도 가능한 설명으로 언급됐습니다. |
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"Two, in particular, can be mentioned. Heavy metal exposure, particularly to lead, has been recognized as a risk for MI and stroke. The association of heavy metal pollutants with cardiovascular events extends to antimony, cadmium, cobalt, and tungsten. The continued separation of the Kaplan-Meier curves for chelation and placebo, after the infusions stop in year 2, might lend support to a hypothesis that removal of heavy metals has benefit beyond the active infusion phase."
출처: Lamas et al., JAMA (2013), p. 1247. |
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문제는 이를 확인할 자료였습니다. TACT에서는 금속 분석을 위한 생체시료를 수집하지 않았습니다. 납이 얼마나 낮아졌는지, 그 변화가 임상 결과를 설명하는지 확인할 수 없었습니다. 가능한 설명을 실제로 시험할 후속 연구가 필요했습니다. |
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후속 연구 TACT2는 당뇨병과 심근경색 병력이 있는 사람들을 대상으로 했습니다. 첫 시험에서 크게 나타난 효과가 다시 확인되는지 보기 위해서였습니다. 이번에는 혈중 납과 소변 카드뮴도 측정했습니다.
2024년 발표된 결과에서, 치료군의 혈중 납 중앙값은 약 0.90 μg/dL에서 40번째 주입 시점의 약 0.35 μg/dL로 낮아졌습니다. 논문이 보고한 감소율은 61%였습니다. |
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혈중 납은 낮아졌지만, 기대한 심혈관 사건 감소는 재현되지 않았습니다. TACT에서 관찰된 이득과 TACT2의 결과를 함께 놓고, 이 요법을 심혈관 사건 예방에 사용할 근거가 어느 정도인지를 판단해야 했습니다. 죽상경화성 심혈관질환에서 EDTA 킬레이션은 일상 진료에서 사용할 근거가 더 약해졌습니다만, 연구결과가 2024년에 발표되었기 때문에 아직 진료지침에 반영되지는 않았습니다. |
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먼저 짚어둘 것이 있습니다. TACT와 TACT2의 "예방"은 이미 심근경색을 겪은 환자의 재발을 막는 2차 예방이었습니다. 노출이 계속되는 근로자의 혈중 납이 오르지 않도록 미리 약을 쓰는 것과는 대상도, 목적도 다릅니다. 두 연구는 후자에 대해서는 아무것도 답하지 않았습니다.
그렇다면 근로자에 대한 예방적 킬레이션을 뒷받침하는 근거는 따로 있을까요? 오이레터에서 계속해서 언급하고 있듯, 미국 OSHA는 1979년 시행된 무기납 기준에서 근로자에 대한 예방적 킬레이션을 금지했습니다. 치료나 진단 목적의 킬레이션만 의사의 관리하에 허용됩니다. 노출을 관리하는 대신 근로자의 몸에서 납을 빼내는 방식이 위험관리의 대안이 될 수 없다는 판단이었습니다.
이 조항이 실제로 쟁점이 된 판례도 있습니다. 1984년 Bay State Smelting 사건에서 미국 노동부는 회사가 작업환경 개선 대신 킬레이션으로 근로자의 과다노출을 가려왔다고 주장했습니다. 회사는 여러 의사로부터 부작용을 경고받았지만, 킬레이션 치료에 응해주지 않으면 다른 의사를 찾아가는 방식으로 페니실라민 투여를 이어갔습니다.
이와 별개로, 납중독 환자의 치료는 해당 임상 상황의 근거와 지침에 따라 판단해야 합니다. 납중독 치료에 쓰는 CaNa₂EDTA와 TACT의 Na₂EDTA 기반 요법은 애초에 같은 처치가 아니므로, TACT2의 결과로 납중독 치료의 필요성까지 부정할 수도 없습니다. |
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다시 처음의 건강진단 결과표로 돌아가 보겠습니다. 혈중 납 수치가 낮아졌다는 소식 앞에서 먼저 물어야 할 것은 "얼마나 낮아졌는가"가 아니라 "무엇이 납 농도를 낮췄는가"입니다. 노출이 줄어서 낮아진 수치와 약물로 끌어내린 수치는 결과표에 같은 숫자로 찍히지만, 근로자의 몸과 작업장에 대해서는 전혀 다른 이야기를 합니다. 노출이 그대로라면, 약으로 낮춘 수치는 다음 측정까지 잠시 가려진 위험일 뿐입니다.
TACT와 TACT2는 이 질문을 다루는 하나의 기준을 보여줍니다. 수치를 낮추는 것과 사람을 낫게 하는 것은 따로 검증되어야 하고, 그 검증의 결론은 연구가 던진 질문의 범위를 넘어서 확장될 수 없습니다. 이 기준은 양쪽으로 작동합니다. 일부 연구에서 관찰된 이득을 일반적인 건강증진 효과로 부풀리는 일을 막는 동시에, 적응증이 있는 근로자에게 필요한 치료가 늦어지지 않게 합니다.
Bay State Smelting 사건은 어떻게 결론지어졌을까요? 예방적 킬레이션은 이미 금지되어 있었고, 위반도 인정되었습니다. 그러나 사업주는 의사의 처방에 따랐다는 이유로 고의의 책임은 지지 않았습니다. 진찰도 하기 전에 쓰인 처방전이, 노출을 줄이지 않은 사업주에게 방패로 쓰였습니다.
결국 "무엇이 혈중 납 수치를 낮췄는가"라는 질문은 결과표를 받아 드는 모든 자리로 이어집니다. 처방하고 판정하는 의사는 그 수치가 무엇으로 낮아졌는지를 물어야 하고, 사업장의 산업보건 담당자는 수치보다 먼저 노출이 실제로 줄었는지를 확인해야 합니다. 제도를 설계하고 감독하는 쪽은 Bay State 사건이 남긴 빈틈을 살펴야 합니다. 미국에서는 예방적 킬레이션을 금지하는 조항이 있었지만, 의사의 처방이라는 형식 앞에서 사업주의 고의는 인정되지 않았습니다. 킬레이션 이후의 검사 수치를 건강진단에서 어떻게 다룰지, 예방적 투여가 확인되었을 때 그 책임을 누구에게 물을지가 함께 정해져야 하는 이유입니다.
연구의 맥락을 정확히 읽는 일은 낮아진 수치가 무엇을 말해주고 무엇을 말해주지 않는지 가려내는 일입니다. 수치의 감소가 곧 건강의 개선을 의미하지 않는다면, 확인해야 할 곳은 결과표가 아니라 작업장이 됩니다. 그 확인은 처방전 한 장에서 끝나지 않고, 작업장 개선과 제도를 촘촘하게 손보는 일로 이어져야 합니다. |
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